«внутрибольничные инфекции

Аппаратные режимы и типы искусственной вентиляции легких

Аппаратная вентиляция легких проводится только специалистами при помощи специальной аппаратуры в условиях стационара после проведения клинических исследований: измерения частоты дыхания, наличия сознания, измерения дыхательного объема. Типы ИВЛ, проводимой при использовании аппаратуры, классифицируются по механизму действия (Табл. 2).

Таблица 2 – Типы аппаратной искусственной вентиляции легких

Режимы проведения процедуры

Режимы искусственной вентиляции легких различаются по способу применения оборудования:

1. Контролируемая (принудительная) ИВЛ – все параметры (объем воздуха, частота дыхания, давление в легких) задает аппарат. Актуальна для пациентов с отсутствием дыхания.
2. Синхронизированная принудительная ИВЛ – искусственное обеспечение дыхания с помощью инспираторного либо потокового триггера, которые реагируют на инспираторные попытки больного.
3. Вспомогательная ИВЛ — специальное оборудование учитывает инициацию вдоха пациента, скорость потока и смену вдохов и выдохов.
4. ИВЛ с поддержкой давлением – весь дыхательный процесс (частота дыхания, время вдоха, объем воздуха) контролируется самим человеком. Данный режим предотвращает у пациента развитие атрофии дыхательных мышц.
5. ИВЛ с постоянным положительным давлением – обеспечение давления в легких с помощью дыхательной лицевой маски.
6. Синхронизированная перемежающаяся принудительная ИВЛ – реагирование не на каждую попытку больного сделать вдох, а на такие попытки в течение определенного времени (триггерное окно). При отсутствии дыхательных попыток, аппарат осуществляет принудительный вдох в легкие больного.
7. Автоматическая компенсация сопротивления эндотрахеальной трубки – дополнительный режим, используемый при сохранности спонтанного дыхания. Нужна для определения способности человека дышать самостоятельно после перевода на самостоятельное дыхание.

Данный режим реагирует на изменения в механике легких и комфортен для пациента. Режимы ИВЛ определяются в зависимости от следующих факторов:

• наличие (отсутствие) самостоятельного дыхания;
• недостаточность дыхательной деятельности;
• апноэ (остановка дыхания);
• гипоксия (кислородное голодание организма).

Виды оборудования для ИВЛ

В современной реанимационной практике широко используются следующие аппараты искусственного дыхания, осуществляющие принудительную доставку кислорода в дыхательные пути и удаление углекислого газа из легких:

• Респиратор. Это устройство, применяемое в целях длительной по времени реанимации (от нескольких месяцев до нескольких лет). Модели: Лада, Фаза 3-С, ДП – 8, Спирон. Большинство из них регулируются по объему и работают от электричества. Респиратор Лада работает от баллона со сжатым кислородом и применяется для машин скорой помощи. По способу действия делятся на:

  • респираторы наружного действия через лицевую маску;
  • респираторы внутреннего действия через эндотрахеальную трубку;
  • электростимуляторы.

  Данный аппарат позволяет обеспечивать такие показания: частоту дыхания (60 уд. в минуту), оптимальное давление, увлажнение вдыхаемой газовой смеси, полноценную стерильность процесса, бесперебойность работы, возможность ручной вентиляции.

• Высокочастотная аппаратура для ИВЛ. Облегчает привыкание больного к аппарату, значительно снижает дыхательный объем и внутригрудное давление, а также облегчает приток крови к сердцу (Табл. 3).

Таблица 3 – Действие высокочастотной аппаратуры для ИВЛ

Технология сварки

Вольфрамовый сварочный электрод представляет собой тонкий стержень со специальным покрытием или без него. Между ним и деталью возникает вольтова дуга — электрический стабильный разряд в ионизированной атмосфере с температурой вполне достаточной, чтобы расплавить металл. Одновременно дополнительно подают присадочный материал — сварочную проволоку. Покрытие электрода дает возможность стабилизировать горение дуги, защищает расплавленный металл от воздействия воздуха, придавая шву необходимые качества. Применяется кислое, основное, целлюлозное, рутиловое покрытие. В состав покрытия входят шлако-, газобразующие, легирующие, стабилизирующие, раскисляющие компоненты.

Как работают аппараты ИВЛ?

Аппарат ИВЛ может быть как ручным – так называемый мешок Амбу – так и механическим. Мешок Амбу входит в стандартный реанимационный набор машин скорой помощи и применяется в отделениях реанимации и операционных. Этот ручной аппарат обеспечивает простой способ вентиляции легких пациента комнатным воздухом или воздухом с примесью кислорода. В механических аппаратах сжатый воздух и кислород могут подаваться из центральной системы газоснабжения медицинского учреждения или из баллона сжатого воздуха. В странах бывшего СССР сжатый воздух и кислород подавался от индивидуального миникомпрессора и кислородного концентратора. Немаловажным остается и то, что смесь газов должна согреваться и увлажняться перед подачей пациенту.

Так выглядит ручной аппарат ИВЛ мешок Амбу

Сегодня наиболее совершенные аппараты ИВЛ – это аппараты с функцией нейро-контролируемой вентиляции легких. Сигнал, поступающий из мозга фиксируется специальными высокочувствительными датчиками, которые расположены в области перехода пищевода в желудок (область кардии). Более того, существуют аппараты ИВЛ, с которыми можно гулять, путешествовать и нормально спать. К сожалению, такие аппараты не производят в России.

Основные способы ИВЛ

Высокочастотная вентиляция может проводиться 3 способами:

• Объемная. Частота дыхания составляет от 80 до 100 в мин.
• Осцилляционная. Частота 600 – 3600 в мин. с вибрацией прерывистого или непрерывного потока.
• Струйная. От 100 до 300 в мин. Самая популярная вентиляция, при ней с помощью тонкого катетера или иглы в дыхательные пути под давлением вдувается смесь газов или кислород. Другие варианты – трахеостома, интубационная трубка, катетер через кожу или нос.

Кроме рассмотренных методик, выделяют режимы реанимации по типу аппарата:

1. Вспомогательный – дыхание пациента сохраняется, подача газа происходит при попытке человека сделать вдох.
2. Автоматический – дыхание полностью подавляется фармакологическими препаратами. Пациент дышит полностью с помощью компрессии.
3. Периодический принудительный – применяется при переходе к полностью самостоятельному дыханию от ИВЛ. Постепенное снижение частоты вдохов искусственных заставляет человека дышать самому.
4. Электростимуляция диафрагмы – электростимуляция проводится с помощью наружных электродов, заставляющих диафрагму ритмично сокращаться и раздражающих нервы, расположенные на ней.
5. С ПДКВ – внутрилегочное давление при этом режиме остается положительным относительно атмосферного, что дает возможность лучше распределять в легких воздух, устранять отеки.

Прошлое и настоящее ИВЛ

Вышесказанное разделение искусственной вентиляции появилось относительно недавно — более полувека назад. Это связанно с появлением аппаратуры для длительного ИВЛ. Сам же процесс уходит своими корнями в далекое прошлое. Примерно 3 тысячи лет назад некоторыми тогдашними «медиками» проводились вдувания воздуха через рот новорожденным, которые при рождении не кричали или при прекращении дыхания у молодых и людей среднего возраста. Так продолжалось до XVI века, когда с целью нагнетания воздуха были использованы печные меха. Но ИВЛ все равно носила характер краткосрочных мероприятий. Спустя два века, в распоряжении медиков уже были первые прототипы современных аппаратов ИВЛ — меха, имеющие разные размеры и соединенные при помощи трубок, с встроенными в них клапанами. А после выделения кислорода в чистом виде, было предложено его использование, что привело к необходимости дозирования вдуваемого воздуха, так как очень быстро было выяснена токсичность кислорода в больших объемах. В результате, к началу 30-х годов XIX века на мехах стали делать специальные «линейки», а клапаны оборудовались дополнительными возвратными механизмами, что позволяло им пропускать определенные объемы газа, не зависимо от его скорости. К концу века, развитие медицины и хирургии, в частности, привели к созданию более сложных «аппаратов ИВЛ». Кроме того, были совершенствованы способы вентиляции — прообразы интубационных трубок стали все больше походить на современные. В результате всего этого, перед искусственной вентиляцией легких открылись новые перспективы — она стала использоваться не только как средство первой помощи, но как и способ поддержания дыхания на некоторые время. Например, во время операций.

Вторая половина XIX века внесла кардинальные изменения не только в конструкцию аппаратов, но значительно расширил сферы их применения. Они стали электрическим. Газы были не в мехах, а баллонах под давлением. Техника интубации и сами трубки стали более совершенны. В итоге, к 50-м годам прошлого века, искусственная вентиляция легких прочно вошла в хирургию, травматологию и стала основой анестезиологии-реаниматологии — новой специальности прошлого века.

За последние 50 лет, медицинская наука в отношении искусственной вентиляции легких сделала огромный скачек. Но по-прежнему, способы проведения ИВЛ делятся на аппаратные и «рот в рот», «рот в нос». Первые, в свою очередь разделяются на механические (при помощи механической работы самого врача) и автономные — аппараты, самостоятельно проводящие вентиляцию.

Метод «рот в рот» наиболее актуален для парамедиков, окружения пострадавшего и т.п. Он требует минимум приспособлений, но должен проводиться людьми с определенными навыками. На Западе, кроме медиков и парамедиков ими обучают все службы: полиция, пожарные, персонал авиа- и ж.д-транспорта и др.

Аппаратное ИВЛ уже требует некого специализированного оборудования.

• механическая вентиляция проводиться при помощи мешка «Амбу». Смысл состоит в том, что вдувание воздуха происходит за счет сжимания мешка руками и наличия клапанного аппарата.
• автономная вентиляция. Здесь используются специальные аппараты ИВЛ, которые самостоятельно нагнетают воздух и другие газы в легкие человека.

Можно ли самостоятельно применять аппарат ИВЛ?

В западных странах давно внедрены в практику и активно используются аппараты ИВЛ для домашнего использования. Согласно статистике, примерно 6 человек из 100 тысяч жителей в Европе находятся на таком лечении. Однако искусственная вентиляция легких в домашних условиях в странах СНГ практикуется не так часто. Без искусственной вентиляции легких невозможно обойтись при заболеваниях такого рода, как:

• хроническая обструктивная болезнь легких;
• БАС (боковой амиотрофический склероз);
• синдром сонного апноэ;
• сердечная недостаточность.

Прямо из воздуха

Необходимую пациентам с легочной недостаточностью гипероксическую смесь (в данном случае 24–40% О₂) получают прямо из воздуха с помощью воздействия электрохимического насоса. Он обогащает кислородом поток газа, идущий через маску. По словам Максима Ананьева, принципиальной сложности в использовании прибора нет, поэтому заболевший COVID-19 сможет проводить терапию самостоятельно в домашних условиях.

— Электрохимическая ячейка абсолютно безопасна, так как ничего, кроме кислорода, она перекачивать не может, — пояснил эксперт. — Ее работа хорошо регулируется накладываемым током, тем самым можно достаточно гибко задавать необходимый уровень насыщения. Концентрация О₂ на выходе измеряется с помощью миниатюрного датчика.

и2

Фото: Depositphotos

Главное преимущество такого генератора в компактности. Вместе с обвязкой, требующейся для работы электрохимической ячейки, масса устройства будет сопоставима с весом мобильного телефона.

— Это станет настоящим подарком для пациентов с дыхательной недостаточностью, — заявил «Известиям» врач-терапевт Антон Рубцов. — Сейчас на рынке представлены зарубежные концентраторы кислорода, но они размером с радиатор и требуют специального профессионального обслуживания. Новый прибор, судя по всему, будет и легче, и проще в эксплуатации.

Требования качества

Стандартный вольфрамовый электрод имеет длину 1000 мм, а ∅: 1.6; 2; 3; 4 мм. Поверхность — шлифованная, ровная, без трещин, смазки, заусениц, сколов, пятен смазки. Она должна быть шлифованная, ровная, а поверхность у прутка ∅1; 2; 2.5; 1.6 мм протравлена. Допускаются на поверхности раковины, заковы, цвет побежалости, в пределах допускаемых отклонений. Электроды должны быть обрезаны с торцов. Допускаются на торцах сколы не более 1 мм. Прямолинейность прутка может иметь отклонения — не более 0.25% от всей длины. Электроды ЭВЛ-2 имеют маркировку, наносимую черным цветом масляной краской.

Показания к ИВЛ в реанимационной практике

Процедуру рекомендуется проводить при любых нарушениях дыхания (асфиксии), как возникших внезапно, так и предсказуемых. При нарушении дыхания наблюдаются три этапа: обструкция (нарушенная проходимость) дыхательных путей, гиповентиляция (недостаточная вентиляция лёгких) и, как следствие, апноэ (остановка дыхания). Показанием к проведению ИВЛ являются любые причины обструкции и последующих этапов. Такая необходимость может появиться не только во время плановых операций, но и в экстренных ситуациях, которые по сути уже являются реанимацией. Причины могут быть следующие:

• Повреждения головы, шеи, груди и живота;
• Инсульт;
• Судороги;
• Поражение электротоком;
• Передозировка лекарств;
• Отравление окисью углерода, вдыхание газа и дыма;
• Анатомические искажения носоглотки, глотки и шеи;
• Инороднее тело в дыхательных путях;
• Декомпенсация обструктивных легочных заболеваний (астма, эмфизема);
• Утопление.

Режимы искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в реанимации отличаются от ее проведения в качестве анестезиологического пособия. Дело в том, что многие заболевания могут вызывать не отсутствие дыхания, а дыхательную недостаточность, которая сопровождается нарушением оксигенации тканей, ацидозом, патологическими видами дыхания.

Для лечения и коррекции таких состояний требуются особые режимы ИВЛ в реанимации, например, при отсутствии заболеваний дыхательной системы используют режим вентиляции с контролем по давлению, при котором воздух под давлением поступает на вдохе, но выдох осуществляется пассивно. При бронхоспазме, давление на вдохе нужно увеличить, чтобы преодолеть сопротивление в дыхательных путях.

Во избежание ателектаза (отека легких во время искусственной вентиляции легких) целесообразно увеличить давление на выдохе, это поднимет остаточный объем и не допустит спадания альвеол и пропотевания в них жидкости из кровеносных сосудов. Также режим контролируемой вентиляции легких дает возможность изменять дыхательный объем и частоту дыхания, что позволяет обеспечить нормальную оксигенацию у пациентов.

При необходимости проведения вентиляции легких у людей с острой дыхательной недостаточностью целесообразно отдать предпочтение высокочастотной ИВЛ, так как традиционная вентиляция может оказаться малоэффективной. Особенность методов, которые относят к высокочастотной ИВЛ, состоит в использовании высокой частоты вентиляции (превышает 60 в минуту, что соответствует 1 Гц) и уменьшенного дыхательного объема.

Способы и алгоритм проведения ИВЛ у реанимационных больных могут быть различными, показания для ее проведения:

• отсутствие самостоятельного дыхания;
• патологическое дыхание, в том числе тахипноэ;
• дыхательная недостаточность;
• признаки гипоксии.

Искусственная вентиляция легких, алгоритм проведения которой зависит от показаний, может осуществляться как с помощью аппарата, на котором выставляются соответствующие параметры ИВЛ (у взрослых и детей они различны), так и мешком Амбу. Если во время анестезиологического пособия при кратковременных вмешательствах можно использовать масочный метод, то в реанимации, обычно делают интубацию трахеи.

Противопоказания к проведению ИВЛ чаще имеют этическую окраску, так, ее не проводят при отказе больного, пациентам, когда отсутствует смысл продлевать жизнь, например, при последних стадиях злокачественных опухолей.

Показания для проведения ИВЛ в анестезиологии

Проведение оперативных вмешательств, требующих общего обезболивания, проводится с использованием анестетиков, которые вводятся в организм как внутривенно, так и ингаляционным путем. Большинство анестетиков угнетают дыхательную функцию организма, поэтому для введения пациента в медикаментозный сон требуется искусственная вентиляция легких, ведь последствия угнетения дыхания как у взрослых, так и у детей могут привести к снижению вентиляции, гипоксии, нарушению работы сердца.

Кроме того, для проведения любых операций, где используется многокомпонентный наркоз с интубацией трахеи и  ИВЛ, обязательными компонентами являются мышечные релаксанты. Они расслабляют мышцы больного, в том числе и мышцы грудной клетки. Это подразумевает аппаратное поддержание дыхания.

Показания и последствия ИВЛ в анестезиологии, следующие:

• необходимость расслабления мышц во время оперативного вмешательства (миоплегия);
• нарушение дыхания (апноэ), возникшее на фоне введения в наркоз или во время операции. Причиной может быть угнетение дыхательного центра анестетиками;
• оперативные вмешательства на открытой грудной клетке;
• дыхательная недостаточность во время анестезии;
• искусственная вентиляция легких после операции, при медленном восстановлении спонтанного дыхания.

Ингаляционный наркоз, тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ – основные методы обезболивания при операциях на грудной и брюшной полости, когда требуется использование миорелаксантов для обеспечения адекватного хирургического доступа.

Мышечные релаксанты позволяют уменьшить дозу наркотических препаратов, помогают легче достичь синхронизации пациента с наркозно–дыхательной аппаратурой и помогают сделать работу для хирургов более удобной.

Показания для ИВЛ

Для проведения искусственной вентиляции и поддержания нормального функционирования легких существуют показания:

• внезапное прекращение кровообращения;
• механическая асфиксия дыхания;
• травмы грудной клетки, мозга;
• острое отравление;
• резкое снижение артериального давления;
• кардиогенный шок;
• астматический приступ.

После операции

Интубационную трубку аппарата искусственной вентиляции вставляют в легкие пациента в операционной или после доставки из нее в отделение интенсивной терапии или палату наблюдения за состоянием больного после наркоза. Целями и задачами необходимости ИВЛ после операции считаются:

• исключение откашливания мокроты и секрета из легких, что снижает частоту инфекционных осложнений;
• уменьшение потребности в поддержке сердечно-сосудистой системы, снижение риска нижнего глубокого венозного тромбоза;
• создание условий для питания через трубку для снижения частоты расстройства ЖКТ и возвращения нормальной перистальтики;
• снижение отрицательного влияния на скелетную мускулатуру после длительного действия анестетиков;
• быстрая нормализация психических функций, нормализация состояния сна и бодрствований.

При пневмонии

Если у больного возникает тяжелая пневмония, это быстро приводит к развитию острой дыхательной недостаточности. Показаниями применения искусственной вентиляции при этой болезни считаются:

• нарушения сознания и психики;
• снижение артериального давления до критического уровня;
• прерывистое дыхание более 40 раз в минуту.

Проводится искусственная вентиляция на ранних стадиях развития заболевания, чтобы увеличить эффективность работы и снизить риск летального исхода. ИВЛ длится 10-14 суток, через 3-4 часа после ввода трубки делают трахеостомию. Если пневмония носит массивный характер, ее проводят с положительным давлением к концу выдоха (ПДКВ) для лучшего распределения легких и уменьшения венозного шунтирования. Вместе с вмешательством ИВЛ проводится интенсивная терапия антибиотиками.

При инсульте

Подключение ИВЛ при лечении инсульта считается реабилитационной мерой для больного и назначается при показаниях:

• внутреннее кровотечение;
• поражение легких;
• патология в области дыхательной функции;
• кома.

При ишемическом или геморрагическом приступе наблюдается затрудненное дыхание, которое восстанавливается аппаратом ИВЛ с целью нормализации утраченных функций мозга и обеспечения клеток достаточным количеством кислорода. Ставят искусственные легкие при инсульте на срок до двух недель. За это время проходит изменение острого периода заболевания, снижается отечность мозга. Избавиться от ИВЛ нужно по возможности, как можно раньше.

«ПОСЛЕ КОМЫ ПАЦИЕНТЫ В ПАНИКЕ»

Как я сказал уже, многих пациентов удается вывести из комы. У некоторых из них возникает паника. Человек не понимает, что происходит. Приходится объяснять, что он в реанимации, что не надо сопротивляться аппарату ИВЛ. После этого люди успокаиваются, просят пустить к ним родственников. Они никогда не рассказывают, что он пережил. Это просто обычный сон. И ничего по этому поводу не может рассказать. Все зависит от препаратов. Некоторые видят сны – кто-то радужные, кто-то страшные.

Если человек сам не может говорить из-за тяжелого течения болезни, но он в сознании, то мы используем переписки. Даем ему бумажку с блокнотами. Они в основном просят передать родственникам, что у них все хорошо. Спрашивают, как долго им вентилироваться. Спрашивают врачебный прогноз. Бывают и более простые диалоги с больными. Мы задаем вопросы. Они отвечают морганием: один раз — да, два раза — нет.

Лечение больных коронавирусом проходит так: даем антибиотики, противовирусные препараты, проводим инфузионную терапию, ставим капельницы. Проводим респираторную терапии, даем препараты разжижающие кровь. Могу сказать, что препараты помогают. Пациентов после них переводят из реанимации в отделение с улучшением.

От переливания плазмы эффект происходит не сразу. Она нужна в основном тяжелым пациентам. Будем изучать этот процесс, смотреть. Сейчас идет отток пациентов со средним и тяжелым течение болезни. У них больше всего антител. Поэтому создаются списки, планируется вызывать доноров на сдачу плазмы.

Дам вам совет, что нужно делать, чтобы избежать аппарата ИВЛ в случае заболевания. Надо надувать обычный воздушный шарик. Несколько раз в день по 5-10 минут. С тренированными легкими, с дыхательной гимнастикой будет проще перенести болезнь. Если заразился, то эта тренировка тоже имеет смысл.

И напоследок. Есть странное мнение, мол, к курильщикам болезнь не пристает. Пристает точно так же, как и к тем, кто не курил. Скажу больше: у курильщиков коронавирус должен протекать хуже.

Кто бы что ни говорил, но иммунитет определяет, как у вас будет протекать заболевание. Все дело в том, что хороший иммунитет будет препятствовать распространению инфекции. Я переболел в самом начале эпидемии, лечился в Боткинской больнице. Мы тогда уже работали с Covid-19. Я сразу понимал, что болезнь тяжелая, поэтому принимал все меры профилактики. Даже двоих детей с женой переселил в другую квартиру и жил один. К счастью, заболевание у меня прошло быстро. Только три дня была температура 39 градусов, кашель и озноб. А потом все симптомы прошли. Потери обоняния у меня не было. Но у многих моих знакомых, кто заболел коронавирусом позже, действительно пропали обоняние и вкус на неделю.